売	払	用

大阪広域　　　　　環境施設組合　   事務局長　　　　

受付印

物品売払入札参加申請書（誓約書・委任状）

指定番号

□	新規
□	変更

令和　 	年　　月　　日
契約担当者

様       本 店 （ 主た る営 業所 ） の （〒　　　　　 －	）
所	在	地
（ 商業登記・住民登録上の所在地：	）

フ	リ	ガ	ナ	
商 号	又	は	名 称	

実印、

フ	リ	ガ	ナ
代 表 者 役 職 ・ 氏 名

（契約上の受任者）

支 店 又 は 営 業 所 （〒	－	）
の	所	在	地

フ	リ	ガ	ナ	受任
受 任 者 役 職 ・ 氏 名	者印

令和２・３年度の貴組合における入札に参加いたしたく、次の関係書類を添えて申請いたします。
記
□ 1  大阪広域環境施設組合使用印鑑届（本組合所定様式）
□ 2  物品売払入札参加承認証（本組合所定様式）
□ 3  印鑑（登録）証明書（発行後３ヵ月以内）（写しは不可）
□ 4  履歴（現在）事項全部証明書写し（発行後３ヵ月以内・法人のみ）
□ 5  既に交付済みの物品売払入札参加承認証（変更の場合のみ）
□ 6  許可証写し（許可を有している場合のみ）

□ 古 物 営 業 許 可

□ 金 属 く ず 営 業 許 可

（誓約事項） 
貴組合における入札参加申請につき、次に掲げる事項に相違ないことを誓約します。
１ 申請書及び関係書類に記載した事項に相違ないこと
２ 契約を締結する能力を有しない者でないこと
３ 破産者で復権を得ない者でないこと
４ 大阪広域環境施設組合契約関係暴力団排除措置要綱別表に掲げる措置要件に該当する
行為を行わないこと

（委任事項） 
前記、受任者を代理人と定め、貴組合における契約について次のとおり権限を委任します。
１ 入札及び見積りについて
２ 契約の締結、変更及び解除について
３ 保証金の請求並びに受領について
４ 復代理人の選任及び解任について
５ 契約の履行に関する保証契約の締結について

本 組合 確 認 欄					

	物品売払入札参加申請書（誓約書・委任状）

大阪広域環境施設組合使用印鑑届

指定番号 	

令和２・３年度

本	店		
（ 主 た る 営 業 所 ）		
の	所	在	地		
フ	リ	ガ	ナ		
商	号	又	は		
名			称		
フ	リ	ガ	ナ

代表者役職･氏名		
(契 約 上 の 受 任 者 )		
支 店 又 は 営 業 所		
の	所	在	地		
フ	リ	ガ	ナ

受任者役職･氏名		

電	
話	番	
号	
（		
）	

押	

印	

欄	
実	
印		
					
法務局・市区町	
					村長の証明した	
					代表者・本人の	
					印鑑	
			
使	用	印	

社印は使用しな	
				いこと	

使用印は、入札・見積りの参加、契約の締結・変更・解除、契約代金・ 保証金の請求・受領に使用します。 
使用印は、役職名又は氏名等が表示されたものに限ります。

物品売払入札使用印鑑届

実	印	使  用  印	

令和２・３年度	指定番号
物品売払入札参加承認証
本  店  の
所  在  地	

商 号 又 は 名	称	

代  表  者 役 職 氏 名	
支店又は営業所
の 所 在 地	
受  任  者
役 職 氏 名	

許可証（写）提出	古 物 営 業 許 可	有  ・  無
金 属 く ず 営 業 許 可	有  ・  無

1  この入札参加承認証の有効期限は令和４年５月31日までです。
2  申請書類の記載事項に変更があったときは直ちに届け出てく ださい。
3  本承認証の提示を求められたときは 
提示してください。
4  本承認証は本組合の売払入札の際に 
通用します。

大阪広域環境施設組合	

受付印

点線で切り取ってください。

	物品売払入札参加承認証